Vlinderdas Archieven

Auteur: Manu Steens In deze bijdrage geef ik mijn eigen mening, niet deze van enige organisatie. De BowTie-methode is een kwalitatieve risicoanalyse methode waarmee op een systematische wijze een beeld kan worden verkregen van de risico’s die in een organisatie aanwezig zijn en van de preventieve en beschermingsmaatregelen die hierop (kunnen) worden ingezet. Risico’s, bedreigingen, preventieve en beschermingsmaatregelen zijn in één model verenigd. Centraal staat de ongewenste gebeurtenis. Links de oorzaken, rechts de gevolgen. Beheersmaatregelen toont men in de vorm van barrières. InhoudOverzichtGebruikInputProcesResultaatSterkten en beperkingen van deze methode Overzicht De vlinderdas analyse is een eenvoudige manier in de vorm van een figuur die de paden analyseert en beschrijft van een ongewenste gebeurtenis vanaf de mogelijke oorzaken t.e.m. de ongewenste gevolgen. Het kan beschouwd worden als de combinatie van een foutenboomanalyse, die graaft naar de oorzaken van een gebeurtenis, en een gebeurtenissenboom die de mogelijke gevolgen in kaart brengt. Maar de essentie van de vlinderdas ligt in het aanbrengen van beheersmaatregelen, preventief of beschermend, tussen de oorzaken en de gebeurtenis, en tussen de gebeurtenis en de gevolgen. Een Vlinderdas kan men opbouwen vanuit het werken aan een foutenboom en een gebeurtenissenboom, maar werkt men vaker in een enkele beweging uit in een of meerdere brainstormsessies. Gebruik Een vlinderdas wordt gebruikt ter illustratie van de mogelijke waaier van oorzaken en gevolgen die horen bij een ongewenste gebeurtenis. Men gebruikt het wanneer men niet een volledige foutenboomanalyse kan rechtvaardigen, of wanneer de focus vooral ligt op het nemen van maatregelen voor elk falend pad. Het is telkens bruikbaar daar waar onafhankelijke falende paden zijn. Het is ook een voorstellingsmethode die eenvoudiger te begrijpen is dan een foutenboom een gebeurtenissenboom. Het is dus ook een communicatiemiddel, terwijl men andere, meer complexe methoden gebruikt in de achtergrond voor de eigenlijke analyse. Input Er is een zekere mate van kennis van het falen, de mogelijke oorzaken en gevolgen vereist alsook van mogelijke maatregelen die zorgen voor het voorkomen van het falen of beschermen tegen de gevolgen. Proces De vlinderdas wordt als volgt opgesteld: Men identificeert een bepaalde ongewenste gebeurtenis voor de analyse en plaatst deze in de centrale knoop van de vlinderdas. De mogelijke gekende oorzaken van de gebeurtenis worden opgelijst met bronnen van bedreigingen in het achterhoofd. Het mechanisme waarbij men de bron bepaalt van de gebeurtenis die aanleiding geeft tot de gebeurtenis is de methode van “5 x waarom-vragen” [link] Men trekt verbindingslijnen tussen de mogelijks opeenvolgende oorzaken die aanleiding geven tot de gebeurtenis en de falende ongewenste gebeurtenis. Deze tekent men aan de linkerkant van de vlinderdas. Identificeer factoren die kunnen bijdragen tot het escaleren van de gebeurtenis en neem deze op in het diagram. Creëer preventieve maatregelen bij de verschillende oorzaken en escalatiefactoren. Teken deze in het diagram worden als verticale strepen. Over de verbindingslijn(en). Deze benadering is bruikbaar voor opportuniteiten waar de verticale strepen maatregelen voorstellen voor het stimuleren van het gewenste effect en de gewenste gebeurtenis. Aan de rechterkant van het diagram plaatst men verschillende gevolgen (die je eventueel identificeert met een methode van “5 x wat dan?” vragen). Teken de verbindingslijnen tussen gevolgen die kunnen optreden in cascade. Breng protectieve maatregelen (= beschermingsmaatregelen) ter bescherming tegen de gevolgen aan in het schema als verticale strepen over de verbindingslijn(en). Deze benadering gebruikt men ook voor positieve gevolgen, waar de strepen de maatregelen voorstellen ter stimulans en ondersteuning van het veroorzaken van de gewenste gevolgen. Management functies die de maatregelen ondersteunen (zoals training en inspectie of audit) toont men onder de vlinderdas en linkt men aan de respectievelijke maatregel. Quantificatie van de vlinderdas is mogelijk als de paden onafhankelijk zijn. Als men de kans voor een bepaald gevolg kent kan men een getal plakken op de effectiviteit van de maatregel. In veel gevallen kan dit niet. Resultaat Het resultaat is een eenvoudig diagram dat de vele mogelijke paden toont en de maatregelen die men moet nemen. Figuur – Voorbeeld van een vlinderdasdiagram voor ongewenste gevolgen Sterkten en beperkingen van deze methode Sterkten: Het is eenvoudig te begrijpen en geeft een visueel beeld van het probleem; Het focust de aandacht op het nemen van maatregelen voor preventie en bescherming en hun doeltreffendheid; Men kan het ook gebruiken voor opportuniteiten en gewenste gevolgen; Het vereist geen hoge mate van expertise voor een goed gebruik. Beperkingen: Het toont geen gedetailleerd tijdsverloop, het duidt niet waar meerdere oorzaken gelijktijdig optreden om hun pad in gang te zetten (Wel kan men gebruik maken van EN-poorten en OF poorten in de foutenboom.); Het gevaar van oververeenvoudiging bestaat, bijvoorbeeld wanneer men kwantificatie probeert te forceren waar het niet op een gemakkelijke manier lukt.